1
2
3
Kategori Pengadu
*
Pilih Kategori Pengadu
Konsumen
Ahli Waris
Kuasa
Kolom ini wajib diisi
Nama
*
Kolom ini wajib diisi
Umur
*
Kolom ini wajib diisi
Jenis Kelamin
*
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Kolom ini wajib diisi
Alamat
*
Kolom ini wajib diisi
Telepon / HP
*
Kolom ini wajib diisi
Bukti Diri
*
Pilih Jenis ID
KTP
SIM
Kolom ini wajib diisi
Kolom ini wajib diisi
Nama Pemilik
*
Kolom ini wajib diisi
Perusahaan
*
Kolom ini wajib diisi
Alamat
*
Kolom ini wajib diisi
Telepon / HP
*
Kolom ini wajib diisi
Faximile
*
Kolom ini wajib diisi
1
2
3
Jenis Pengaduan
*
Industri dan Pertambangan
Pertanian dan Kehutanan
Standar Mutu
Jasa
Iklan
Klausula Baku
Label
Lain-lain
Saat Kejadian
*
Tanggal
Jam / Waktu
*
Tempat / Lokasi
*
BUKTI - BUKTI
a. Bukti Pembelian
*
Bon Pembelian
Kuitansi
Faktur
Tanda Terima
Foto Barang
Lain-lain
File Bukti
b. Bukti Saksi
*
Ada hubungan dengan saksi
Tidak ada
c. Barang Bukti
*
Ada
Tidak ada
Lain-lain
Bentuk kerugian yang diderita
*
Materiel
Phisik
1
2
3
2
3
4
Penggantian Barang/Jasa yang sejenis atau setara lainnya
Pengembalian uang, atau
Perawatan Kesehatan dan/atau
Pemberian Santunan
3
4
5
Demikian formulir ini saya isi dengan benar dan jujur serta dapat dipertanggung jawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
Bogor,
Pengadu
Ajukan
Simpan